Зачем врачу-патологоанатому клиническая информация?
ДЛЯ ВРАЧЕЙВидно ли диагноз в микроскоп?
Среди многих врачей клинических дисциплин до сих пор бытует мнение, что патологу не нужны клинические данные, потому что только взглянув на препарат в микроскопе, он сразу же видит диагноз. Самое опасное, что такие врачи существуют и среди патологов.
Конечно же, это ошибочное суждение, а важность клинической информации для патологоанатомического исследования обозначена в приказе Минздрава РФ № 179-н от 24.03.2016 г. “О правилах проведения патологоанатомических исследований”. Поэтому игнорирование лечащим врачом пункта о клинических данных в направлении можно расценивать как халатное отношение к своим обязанностям.
К таким же ситуациям относятся случаи, когда лечащий врач умышленно не сообщает информацию о пациенте, считая, что это даст подсказку патологу для постановки диагноза. В любом случае, за неправильно поставленный диагноз ответственность несет врач патологоанатом, поэтому обязанность запросить полную клиническую информацию должна быть такой же частью его деятельности, как и микроскопия гистологических препаратов.
Пренебрежение клинической информацией, желание отдать случай побыстрее и не ждать дополнительных данных о пациенте могут иметь плачевные терапевтические и юридические последствия.
Патоморфологическая диагностика и клинические данные
Представьте себе врача-хирурга, который решил сделать операцию пациенту и не выполнил перед этим общий анализ крови, не сделал УЗИ и рентгенологическое исследование, не расспросил анамнез и не осмотрел пациента. Ни один хирург при таких условиях не возьмется за операцию – это безрассудно, ведь для выполнения качественной операции хирургу нужно знать как можно больше о пациенте, чтобы избежать непредвиденных обстоятельств. Почему же патолог, проводя диагностику, должен отказываться от клинических данных и лишать себя важной информации, которая может сыграть решающую роль в диагнозе. Сам по себе патолог чаще всего не видит пациента и не знает, что с этим пациентом происходило, и, почему вдруг хирург решил ткнуть в него иголкой или вырезать ему какой-то орган. Патолог видит только микроскопические изображения одного очень маленького фрагмента из тела пациента – биопсию, и, конечно же, только этого изображения часто бывает недостаточно для постановки точного диагноза, от которого будет зависеть дальнейшее лечение и план обследования пациента.
Отсутствие клинической информации в направлении на гистологическое исследование – это очень частая проблема в диагностике. Наверное, каждый патолог сможет вспомнить случай, где подробная информация помогла изменить заключение со злокачественной опухоли на доброкачественную.
Распространенные ситуации недостатка клинических данных
Самыми распространенными недостатками при обеспечении клинической информацией являются:
- отсутствие клинического диагноза в направлении на исследование,
- отсутствие маркировки материала,
- отсутствие локализации патологического процесса.
Кроме того, почти никогда не предоставлен телефон или e-mail лечащего врача, что не позволяет патологу связаться с клиницистом для выяснения всей картины заболевания.
Иногда в направлении отсутствует любая клиническая информация, кроме имени пациента. Такие направления ни в коем случае не должны приниматься для диагностики, так как для безошибочной идентификации пациента необходимы, как минимум, его ФИО и его дата рождения.
Распространённой врачебной практикой при заполнении направления на патологоанатомическое исследование является поручение этой части своих обязанностей медицинской сестре или санитарке в операционной. Это ведет к грамматическим ошибкам в диагнозах, ошибкам в описании локализаций процессов, неверным описаниям патологических процессов – младший и средний медицинский персонал просто не знают всех медицинских терминов и записывают их на слух.
В дальнейшем, это неминуемо приведет к задержке случая и диагноза до выяснения верной информации о заболевании или, в самом худшем случае, к неправильной диагностике.
Какие данные нужны врачу-патологоанатому для анализа патологического процесса?
1.Возраст и пол пациента. Определенные диагнозы зависят от возраста пациента, например, некоторые признаки в меланоцитарных опухолях у ребенка не будут считаться меланомой, в то же время у человека преклонного возраста такие же изменения позволят заподозрить меланому.
2. Анамнез текущего заболевания, другие заболевания пациента, данные о наличии беременности. Желательно максимально подробное описание каждого онкологического заболевания в анамнезе, с приложением предыдущих гистологических исследований опухолей. Только общих фраз в виде “лимфома в анамнезе” недостаточно, ведь зная тип установленной ранее лимфомы патолог сможет сравнить ее с настоящей картиной, оценить прогрессию или трансформацию с более агрессивную форму и назначить необходимые иммуногистохимические (ИГХ) маркеры для уточнения диагноза.
Например: У пациента был рак молочной железы в анамнезе, а теперь метастаз в лимфоузле. Зная о раке в прошлом, патолог сможет назначить оптимальное количество ИГХ маркеров для диагностики метастатического поражения, что позволит ускорить процесс диагностики и избежать лишних исследований. Если рассматривать все те же меланоцитарные опухоли, то очень важно знать о наличии текущей беременности – в доброкачественных невусах у беременных появляются некоторые признаки, которые у небеременных женщин могут быть признаком меланомы.
Очень важны данные о наличии некоторых инфекционных заболеваний у пациента, например, для синдрома приобретенного иммунодефицита вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) характерен набор ассоциированных заболеваний, которые редки у людей без ВИЧ. Еще один пример значимого вирусного поражения – наличие инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), который ассоциирован с опухолями шейки матки у женщин.
3. Данные о локализации опухоли, её внешнем виде, количестве патологических элементов, данные инструментальных исследований (КТ, МРТ, УЗИ) опухоли. Например, от локализации атипичной липоматозной опухоли будет зависеть, относить её к высокодифференцированной липосаркоме или нет. При диагностике патолог должен учитывать и размер описанной клиницистом опухоли – если в препарате явное несоответствие размеров или локализации, то можно задуматься о том, что это материал другого пациента и избежать ошибок при сортировке материала. Кроме данных о самой опухоли важно знать и характер тканей вокруг.
Например: При биопсии молочной железы очень важно знать, брали ее из зоны кальцинатов или нет – если патолог не видит эти кальцинаты в препарате, то он обязательно изготовит дополнительные срезы для обнаружения описанного рентгенологом процесса.
Важен и внешний вид опухоли, а также описание места взятия биопсии – например, если врач-эндоскопист описывает язву слизистой оболочки желудка, а патолог видит обычную слизистую оболочку, можно заподозрить, что материал был перепутан. При диагностике опухолей костей крайне важны данные рентгенологического исследования, которые, в некоторых случаях, являются критическими для постановки доброкачественного или злокачественного диагноза.
4. Данные о проводимом лечении, например, химиотерапия для онкологических заболеваний или терапия производными глюкокортикоидов для воспалительных дерматозов. Во время терапии первоначальная картина опухоли может меняться, а иногда опухоль полностью регрессирует – если патолог не знает о проведенном лечении, то это может привести к излишним дополнительным исследованиям или ошибочной трактовке микроскопической картины.
Например: Неверная степень дифференцировки в раке молочной железы из-за выраженных пост-терапевтических изменений в ядрах клеток опухоли.
5.Данные о типе забора материала, о целях и причинах биопсии.
Например: Биопсии ткани яичка при диагностике бесплодия у мужчин лучше фиксировать в фиксаторе Боуэна, это позволяет изготовить хорошие препараты и правильно поставить диагноз. Не зная этой информации, врач или лаборант могут поместить биоптат в формалин, что в последующем затруднит микроскопическую диагностику.
6. В консультативных случаях очень важно предоставлять все гистологические препараты, а также парафиновые блоки от операционного и биопсийного материала. Это позволит не только выполнить необходимые ИГХ или генетические исследования, но и изготовить новые препараты. Также обязательно предоставление цифровых и буквенных маркировок гистологических препаратов и соответствующих выписок из истории болезни, где фигурируют именно эти номера препаратов. Это поможет избежать ситуаций, когда пациенту ставят диагноз по чужим препаратам.
7. Лабораторные данные об уровнях некоторых сывороточных онкомаркеров крови или данные проточной цитометрии.
Например, знание уровня маркёра AFP в крови помогает патологу в сомнительных случаях склониться к диагнозу рака печени или, наоборот, к аденоме. Знание уровней маркеров LDH, HCG, AFP при диагностике семиномы яичка может сыграть значительную роль и даст патологу повод исследовать дополнительные фрагменты опухоли для поиска компонентов в виде желточного мешка или хориокарциномы. А уровень маркера ПСА в сыворотке крови часто высок при аденокарциноме предстательной железы.
8. Контактная информация лечащего врача пациента в виде телефона или e-mail необходимы для обсуждения с ним случая при возникновении каких-либо вопросов у патолога. Отсутствие такой информации, как правило, приводит к задержке случая и запоздалой диагностики.
Форма передачи клинических данных
Клинические данные желательно предоставлять не в устной форме, а в письменной. В идеале, в виде напечатанного на компьютере текста, потому что написанный от руки текст часто тяжело прочитать, и врач может пропустить необходимые данные, также в таком тексте очень часто встречаются сокращения, которые могут быть неверно истолкованы (например, “ПКР” может означать как плоскоклеточный рак, почечно-клеточный рак или печеночно-клеточный рак).
Подробные клинические данные также позволяют патологу убедиться, что материал, который попал к нему под микроскоп, действительно соответствует данному пациенту и данной клинической картине.
Скудная клиническая информация о случае часто ведет к неполному заключению или описательному ответу вместо диагноза, что, в свою очередь, становится причиной недовольства пациента или онколога.
Журавлев А.С.
главный врач UNIM
