Роль диагностики в онкологии

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ
Что такое биопсия, гистология, иммуногистохимия. Почему это принципиально важно в онкологии.
Про онкологическую диагностику много говорят, и, несмотря на это, очень мало знают в среде непрофессионалов. Мы попробуем «простым языком» раскрыть эту тему.
Во-первых, скрининг (ранняя диагностика) и диагностика — это совершенно разные вещи.
Во-вторых, от этапа когда пациент впервые попадает к онкологу, и онколог подозревает у пациента профильное заболевание, должно пройти несколько принципиально важных этапов для того, чтобы начать лечение. Все эти этапы и называются онкологической диагностикой.Роль диагностики в онкологии
Дело в том, что онкологических заболеваний (того самого рака) — огромное количество разновидностей. Например, раков молочной железы существует более 20 видов, и, кроме этого, у каждого вида рака молочной железы есть характеристики, влияющие на стратегию лечения. Заболеваний, которые называют лимфомы — тысячи видов и подвидов. И, опять же, существует принципиальная разница в их лечении. От правильности постановки диагноза в итоге зависит успешность или не успешность лечения. Пациента можно лечить сколь угодно хорошо, но если его лечат от другого вида рака — лечение не имеет существенного эффекта.
Что же входит в процесс диагностики онкологических заболеваний?
Во-первых, сбор сведений (анамнеза) — на что пациент жалуется, какова наследственность, какие факторы могли повлиять на развитие заболевания.
Во-вторых, неинвазивная диагностика — это и осмотр врача, и проведение УЗИ, КТ, МРТ, флюрографии, ПЭТ КТ, сдача крови и других анализов в зависимости от локализации и необходимости.
После того, как у онколога/гематолога есть все основания считать, что у пациента онкологическое заболевание, пациенту ставится клинический диагноз. Клинический диагноз в онкологии должен быть подтвержден морфологическим диагнозом. За это отвечает врач-патоморфолог (патологоанатом/патолог — это та же специальность). Процент расхождения клинического и морфологического диагноза часто составляет 30-40 процентов. Это нормально! Человек не прозрачен, и даже если обнаружено новообразование, говорить о том, что это рак или не рак, и, тем более, какой это рак, в большинстве случаев очень преждевременно.Роль диагностики в онкологии
Именно поэтому, после того как есть основания предполагать онкологическое заболевание, пациента направляют на следующий этап диагностики — морфологический. Он состоит из хирургической процедуры забора материала (биопсии) и собственно самого морфологического исследования (гистологический/иммуногистохимический/молекулярный анализ). Именно на основании этих анализов человеку или подтверждают, или корректируют поставленный клинический диагноз. Именно на основании морфологического (патоморфологического) заключения пациента будут потом лечить. И именно от точности этого этапа онкологической диагностики будет зависеть насколько подходит лечение данному пациенту с его заболеванием, насколько оно будет эффективно.
По мнению многих онкологов, точность морфологического этапа в диагностике онкологического заболевания — это 90% успеха в лечении. Вместе с этим, если на этом этапе допущена ошибка, то говорить об успешности и эффективности лечения не приходится. Что же должен каждый пациент, который столкнулся с онкологическим диагнозом, знать про морфологический этап диагностики?
1. Это золотой стандарт в диагностике онкологии. Без морфологического подтверждения нельзя уверенно говорить об онкологическом диагнозе в большинстве случаев. Согласно стандартам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и российского Минздрава, любой онкологический диагноз должен быть подтвержден морфологически.
2. Морфологическая диагностика в онкологии — это не рутинная гистология при удалении, например, родинки. Это сложный и наукоемкий процесс, включающий в себя гистологию, иммуногистохимию (отдельные группы онкологических заболеваний невозможно точно типировать без иммуногистохимического анализа), молекулярные исследования.
3. Процесс морфологической диагностики предполагает изрядную долю субъективной оценки. Врач, каким бы опытным и квалифицированным он бы не был, принимает решение на основании своего опыта и знаний. Везде, где решение субъективно, возможна человеческая ошибка. Тем более, в патоморфологии (это самая близкая к науке медицинская специализация).front-big-813_14274174500
4. Для того, чтобы минимизировать вероятность ошибки, в мире существует несколько методик, к сожалению мало распространенных в России:
1) Коллегиальный отсмотр материала. Его суть в том, что первично несколько врачей смотрят на материал пациента и принимают принципиальное решение о диагнозе
2) Узкая специализация врачей-патоморфологов (патологоанатомов/патологов). Почему это важно? Как было сказано выше, онкологических заболеваний огромное множество. Чтобы быть профессионалом в диагностике конкретной группы опухолей (нозологии), необходимо большую часть времени уделять изучению и диагностике именно этой группы опухолей. Универсальность врача-патоморфолога приводит к снижению глубины знаний в отдельных областях.
3) Максимально автоматизированные исследования позволяют, с одной стороны, снижать сроки такой диагностики (стандарт для морфологического этапа диагностики онкологических заболеваний, включая гистологию и иммуногистохимию — 2-3 дня), а с другой — готовить гистологические стекла одинаково высокого качества, что тоже важно для оценки их врачом-патологом.
В заключении хочется представить фрагмент из книги Артура Хэйли «Окончательный диагноз», в ней очень ярко и выпукло  написано о том, что же такое патоморфология. Книга написана в середине 20-го века, но с тех пор роль патоморфологии в диагностике онкологических заболеваний только выросла, за счет увеличения объема знаний об онкологических заболеваний и индивидуализации лечения каждого вида рака.
«Когда он вошел в отделение, он застал Пирсона за микроскопом.
– Взгляните-ка сюда, коллега, – позвал тот его. – Хочу знать ваше мнение. – Пирсон подвинулся, давая Коулмену возможность посмотреть в микроскоп.
– История болезни? – спросил Коулмен, склоняясь над микроскопом.
– Пациентка доктора Люси Грэйнджер. Некая Вивьен Лоубартон девятнадцати лет. Кстати, учится в нашей школе медсестер. Опухоль ниже левого коленного сустава. Боли. Рентген показал изменения. Перед вами результаты биопсии.Роль диагностики в онкологии
Стекол было восемь. Коулмен по очереди просмотрел каждое. Случай сложный. И тем не менее он уверенно сказал:
– Мое мнение, опухоль доброкачественная.
– А по-моему, злокачественная, – тихо промолвил Пирсон. – Костная саркома.
Не ответив ему, Коулмен снова взял первое стекло, а затем внимательно просмотрел вновь все восемь стекол.
– Боюсь, что я с вами не согласен, – вежливо возразил он Пирсону. – Опухоль доброкачественная.
Пирсон молчал, словно обдумывая свои возражения. Через какое-то время он задумчиво произнес:
– Известные сомнения, разумеется, есть и у меня.
– Но если диагноз – саркома, нужна немедленная ампутация! – воскликнул Коулмен.
– Да. – Слово прозвучало резко, но в голосе патологоанатома не чувствовалось прежней враждебности. Пирсон был слишком честным врачом, чтобы не уважать мнение коллеги, высказанное прямо и откровенно, даже если коллега заблуждался. – Как я ненавижу случаи, когда ты должен немедленно принять решение, хотя тебя мучают сомнения!
– Таков удел патологоанатома, не так ли? – мягко сказал Коулмен.
– Но почему? – Старик сказал это так горячо и страстно, словно Коулмен коснулся самого больного вопроса. – Как мало люди знают о наших муках и сомнениях. Для них патологоанатом – это маг в белом халате. Посмотрел в микроскоп и изрек. Они не знают, как часто мы терзаемся, чувствуя собственное бессилие.
Коулмен сам не раз раздумывал над этим, но никогда не принимал так близко к сердцу несовершенства своей профессии.
– Но в большинстве случаев мы все же даем верные заключения, не так ли, доктор? – сказал он, чтобы успокоить старика.
– Да, конечно. – Все это время Пирсон нервно ходил по комнате, а теперь подошел к Коулмену вплотную. – Ну а что вы скажете о случаях, когда мы ошибаемся? Вот этот, например. Скажи я, что опухоль злокачественная, доктор Грэйнджер ампутирует ногу. Иного выхода нет. А если я ошибся? Молодая девушка из-за моей ошибки лишится ноги. Ну а если это все же злокачественная опухоль, а мы не сделаем операцию и она умрет… – Он помолчал несколько секунд, а потом сказал с горечью:
– Она может умереть и после ампутации. Ампутацией не всегда удается спасти жизнь больному.
Коулмен словно видел перед собой другого Пирсона. Как хорошо он понимал его! Изучая препарат, нанесенный на стекло, врач, разумеется, не должен забывать о человеке, судьбу которого решает. Коулмену знакомы были эти сомнения. И, стараясь помочь Пирсону, он предложил:
– Посмотрим материалы аналогичных случаев.
– Это невозможно. У нас нет картотеки. Все как-то руки не доходят, – тихо сказал Пирсон, словно предупреждая дальнейшие вопросы.
Коулмен едва смог скрыть свое удивление и растерянность. Что-что, но не иметь в отделении картотеки историй болезни! Для него это было аксиомой. Этому он всегда учил всех стажеров, работавших под его началом. Такая простая вещь – картотека, и вместе с тем как она необходима! Но, взяв себя в руки, он спокойно спросил:
– Что вы предлагаете, доктор Пирсон?
– Нам остается только одно, – промолвил Пирсон и, подойдя к столу, нажал кнопку селектора и попросил прислать к нему Баннистера. А Коулмену пояснил:
– В этой области есть два специалиста: Коллингем в Бостоне и Эрнхарт в Нью-Йорке.
– Да, я слышал об их работах, – заметил Коулмен. Когда вошел Баннистер, Пирсон громко распорядился:
– Эти срезы надо немедленно отправить авиапочтой вместе с сопроводительными письмами и копией истории болезни. Ответ мы попросим телеграфировать, и как можно скорее.
«По крайней мере хоть здесь старик проявил оперативность», – подумал Коулмен.
– Мы должны получить ответы не позднее чем через два-три дня, – продолжал Пирсон, обращаясь к Коулмену. – С Люси Грэйнджер я поговорю сам. Скажу, что у нас возникли сомнения. – Он посмотрел на Коулмена. – И мы решили проконсультироваться на стороне.»
Поделиться:
  •  
  •  
  •  
  •  
ПОХОЖИЕ ЗАПИСИ
Обратный звонок RedConnect