Клинические рекомендации по диагностике рака простаты
ДИАГНОСТИКАРак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. В США и ряде стран Европы РПЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. В России в 2011 году зарегистрировано 28552 новых случаев РПЖ. Годовой прирост показателя заболеваемости составил 8,73%. Несмотря на улучшение методов диагностики данной патологии и внедрение в ряде клиник ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами и смертность от РПЖ в России остаются высокими. Так, в 2011 году от РПЖ в Российской Федерации умерли 10555 больных.
Диагностика рака простаты включает в себя следующие процедуры:
1. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови.
2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ).
3. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ)
4. Биопсия предстательной железы (ПЖ) под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).
ПСА-диагностика
Популяционные исследования показали, что не существует определенного дискриминационного уровня ПСА. Высокая вероятность выявления РПЖ определяется даже у мужчин с предельно низкими показателями данного маркера. Так, при уровне ПСА < 4 нг/мл, вероятность выявления РПЖ при биопсии достигает 15%, при этом частота выявления низкодифференцированного рака достигает 2%. Уровень ПСА следует определять в динамике. Однократное определение ПСА неинформативно. Имеющиеся на сегодняшний 3 день данные свидетельствуют о следующих допустимых дискриминационных значениях ПСА: - ≤ 1,4 нг/мл у мужчин до 60 лет (чувствительность – 0,74; специфичность – 0,79) - ≤ 2,1 нг/мл у мужчин ≥ 60 лет (чувствительность – 0,68; специфичность – 0,70) - ≤ 2,5 нг/мл – средний популяционный уровень ПСА у мужчин с нормальными данными ПРИ
Факторы, влияющие на концентрацию ПСА в сыворотке крови:
- Нарушение целостности базальной мембраны при доброкачественной патологии: инфаркт простаты, простатит, манипуляции с простатой (массаж, ТРУЗИ, цистоскопия и пр.).
- Рак предстательной железы: повышенная проницаемость мембраны опухолевых клеток, инфильтрация раковых клеток в строму, увеличение числа опухолевых клеток за счет неконтролируемой пролиферации
Формы ПСА:
- Связанный ПСА: 65-95% от общего уровня маркера (связан с белками плазмы: α1-антихимотрипсином или α2-макроглобулином – иммунологически нераспознаваем)
- Свободный ПСА (fPSA) – 5-35% от общего уровня маркера.
Посредством проведения иммуноферментного анализа возможно определение следующих фракций, повышающих чувствительность и специфичность ПСА-диагностики:
- про-ПСА (pPSA) – предшественник нативного ПСА
- «доброкачественный» (BPSA) – продукт протеолиза нативного зрелого ПСА
- «укороченные» формы pPSA – результат протеолиза pPSA
Пальцевое ректальное исследование
Несмотря на низкую чувствительность (≤30%) и специфичность (20-40%), метод ПРИ позволяет определить мужчин, находящихся в группе риска диагностики РПЖ. Любое пальпируемое узловое образование в ПЖ является показанием для выполнения трансректальной биопсии под контролем ТРУЗИ.
Трансректальное ультразвуковое исследование
Чувствительность рутинного ТРУЗИ при диагностике и оценке распространенности заболевания у больных РПЖ низка и составляет 20-30%. С целью повышения диагностической точности ТРУЗИ разработаны и применяются в клинической практике методы элластографии и гистосканинга. Методы основаны на оценке различий упругости, 4 эластичности, консистенции и васкулиризации неизмененной нормальной и опухолевой ткани. Тем не менее, чувствительность ТРУЗИ при первичной диагностике и стадировании РПЖ остается низкой и составляет 60-90% при специфичности – 50-70%.
Биопсия предстательной железы
Биопсия ПЖ с последующим исследованием гистологического материала является обязательным методом диагностики РПЖ.
Для установления диагноза РПЖ требуется гистологическое заключение.
Методология выполнения стандартной биопсии:
- Трансректальный доступ под контролем ТРУЗИ
- Минимальное количество точек – 6, оптимальное – 12 (для получения достаточного количества материала для исследования)
- Количество точек дифференцируется от объёма предстательной железы, возраста больного и уровня ПСА
- Диаметр иглы не менее 18 Гаудж
- Длина столбика ткани не менее 15-17 мм
Морфологическая оценка биопсийного материала должна включать следующие параметры:
- Дифференцировка опухоли по Глисону с указанием первичного и вторичного балла
- Процент рака в биоптате и длина опухоли в биопсийном столбике
- Количество и процент позитивных столбиков
- Объём низкодифференцированного рака с градацией 4 и выше
- Наличие периневральной инвазии
- Наличие инвазии семенных пузырьков
Источник: Клинические рекомендации Ассоциации Онкологов России