Рак молочной железы. Основы патологии и молекулярной биологии.
ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Факты о патологии:
- Рак молочной железы (РМЖ) – самая частая злокачественная опухоль у женщин во всем мире, в том числе в России. Ежегодно выявляется до 1,7 млн. новых случаев РМЖ и около 600 тыс. женщин умирает от этого заболевания.
- Основные факторы риска спорадических форм РМЖ: эстрогенная стимуляция и возраст. Значимые факторы: ранее менархе, поздняя менопауза, поздний возраст первых родов, малое количество беременностей, отказ от естественного вскармливания, постменопаузальное ожирение.
- Распространенность рака молочной железы имеет этническую предрасположенность.
- До 30% всех случаев РМЖ могут иметь наследственную предрасположенность. Ключевыми генами, связанными с семейными формами РМЖ являются гены, связанные с репарацией ДНК и стабильностью генома: BRCA1, BRCA2, и TP53.
- РМЖ представляет гетерогенную группу злокачественных новообразований со своей биологией и течением.
- В настоящее время выделено три молекулярно-биологических формы РМЖ: люминальная (ER-позитивная), HER2-позитивная, трижды негативная (ER/PR-, Her2-негативная). Каждая форма РМЖ имеет особенности биологии и клинического развития.
- Люминальная форма РМЖ в зависимости от пролиферативной активности клеток делится на А подтип (низкая пролиферация) и В подтип (высокая пролиферативная активность).
- При Her2-положительной форме РМЖ отмечается амплификация гена Her2 и хорошая чувствительность опухоли к лечению ингибиторами Her2.
- Трижды негативный РМЖ часто ассоциирован с генами, связанными с репарацией ДНК или стабильностью генома (BRCA 1,2, Tp53) и обладает плохим прогнозом течения.
- Трижды негативный РМЖ подразделяют на 6 подгрупп: базалоидный (базальноклеточно-подобный) 1 и 2 типа, иммуномодулирующий, мезенхимальный, подобный мезенхимальным стволовым клеткам, люминальный с экспрессией рецепторов к андрогенам.
- Широкое использование органосберегающих операций при лечении РМЖ (лампэктомии) требует от патолога стандартизации процедуры исследования краев резекции и сторожевых лимфатических узлов.
Молекулярные пути прогрессии рака молочной железы:
Молекулярные подтипы РМЖ:
Морфологические формы РМЖ:
- Протоковая карцинома in situ
Клональная пролиферация опухолевых клеток из терминальной части протоково-долькой единицы. Базальная мембрана и слой миоэпителия сохранен. Возможно распространение опухолевых клеток по протокам в пределах сегмента молочной железы.
Гистологические формы DCIS: с комедо-паттерном, крибриформная, микропапиллярная, папиллярная, болезнь Педжета, апокриновая, нейроэндокринная, перстневидноклеточная, светлоклеточная.
- Дольковая карцинома in situ
Клональная пролиферация опухолевых клеток из терминальной части протоково-долькой единицы c нарушенным межклеточным сцеплением, что связано с нарушенной экспрессией Е-кадгерина (мутации гена CDH1).
- Инвазивная (инфильтративная) карцинома неспецифицированная (IBC-NST)
Большинство инвазивных карцином представляют собой протоковые карциномы, не классифицируемые как специфические подтипы. Оценка степени дифференцировки их проводится по системе Nottingham Histologic Score, которая учитывает наличие тубулярного паттерна в опухоли, степень ядерного полиморфизма, митотический индекс.
Специфические морфологические паттерны, встречающиеся при инвазивной карциноме (IBC-NST): медуллярный, нейроэндокринный, остеокласто-подобный, плеоморфный, хориокарциномо-подобный, меланоцито-подобный, онкоцитарный, липидоклеточный, богатый гликогеном светлоклеточный, себацеозный.
- Особые гистологические формы инвазивной карциномы молочной железы
Выделение этих групп связано не только с особенностями морфологии, но и наличием специфических генетических аберраций, прогноза и чувствительности к терапии:
– дольковая карцинома ассоциированная с мутациями гена CDH1, кодирующего Е-кадгерин. Высокий риск метастазирования, особенно по брюшине, забрюшинной клетчатке, оболочках мозга, в органы желудочно-кишечного тракта, яичник, матку.
– карцинома с медуллярным паттерном ассоциированная с подавлением активности гена BRCA1
– муцинозная (коллоидная) карцинома
– тубулярная карцинома
– крибриформная карцинома
– папиллярная карцинома
– апокриновая карцинома
– микропапиллярная карцинома
– метапластическая карцинома
– секреторная карцинома
– мукоэпидермоидная карцинома
Прогностические факторы при инвазивной карциноме молочной железы:
- Базовые: гематогенные и дистантные метастазы, метастазы в регионарные лимфатические узлы, размер и распространенность первичной опухоли, гистологическая степень дифференцировки, экспрессия ER, PR, Her2, Ki67
- Дополнительные: лимфоваскулярная инвазия, специфический гистологический тип, ассоциация с фокусами карциномы in situ, количество тумор-инфильтрирующих лимфоцитов, чувствительность к химиотерапии (для трижды негативного РМЖ и HER2-позитивного РМЖ)
- Мультигеномные тесты: Oncotype DX, MammaPrint, Prosigna
В настоящее время в связи с распространением органосберегающих операций в лечении РМЖ, все больше используется оценка риска лимфогенного метастазирования при исследовании сторожевых лимфатических узлов, в которые первоначально попадает лимфа от молочной железы.
Таргетная терапия при РМЖ:
Пасечник Д.Г.
к.м.н., доцент,
врач-патологоанатом UNIM
