Меланоцитарный рак

Меланоцитарный рак кожи -  злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (пигментных клеток, продуцирующих специфический белок—меланин). Чаще всего она локализуется в коже, реже – в сетчатке глаза, слизистых оболочках, половых органах.

Меланоцитарный рак составляет 10% всех злокачественных новообразований кожи. Чаще всего она встречается у белого населения стран с высоким уровнем инсоляции – ярким примером является Австралия. Темная кожа аборигенов -  природный барьер для солнечных лучей, поэтому заболеваемость среди них существенно ниже.

Меланома – одна из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека, с частыми рецидивами и метастатическим распространением. Смертность от меланомы составляет около 1% в общей структуре смертности от всех злокачественных опухолей. Меланома обычно локализована на поверхности кожи и доступна осмотру, однако в 10% случаев она выявляется в IV стадии (наличие отдаленных метастазов). Этот факт безусловно свидетельствует не только об ее агрессивном биологическом поведении, но и о запоздалой диагностике.

Чаще всего опухоль развивается у женщин 30-50 лет, преимущественно на открытых участках тела. У детей меланома встречается очень редко (существуют специфические для детского и юношеского возраста невусы, которые могут клинически напоминать меланому и тем самым ввести в заблуждение редко имеющих дело с детской патологией специалистов). В пожилом возрасте заболеваемость у мужчин и женщин примерно одинакова.

Среди причин развития меланомы первое место занимает воздействие ультрафиолетового излучения, причём решающее значение имеет интенсивное воздействие (солнечные ожоги), даже однократное.

Около половины меланом развиваются из предсуществующего пигментного невуса, причём травматизация невуса – важный и весьма частый этиологический фактор.

Существует мнение, что данную опухоль могут индуцировать химические канцерогены, ионизирующая радиация и электромагнитное излучение.

На вероятность возникновения меланомы влияют этнические факторы: опухоль встречается чаще у людей со светлой кожей и светлыми и рыжими волосами (I и II фототипы кожи по Fitzpatrick).

Известны генетические мутации, связанные с различными видами меланомы. Так, меланома слизистых оболочек ассоциирована с мутацией гена C-Kit (CD117). Во многих кожных меланомах определяются мутации генов BRAF и NRAS. В семейных случаях меланомы (синдром диспластических невусов, риск злокачественной трансформации которых очень высок даже в юном возрасте) определяется мутация гена CDKN2A (p16).

Существует следующие основные типы опухоли:

Поверхностно распространяющаяся меланома. Это самая частая форма меланомы, обычно она развивается из невуса. Она характеризуется длительной фазой радиального роста (распространение в горизонтальной плоскости, которое сопровождается увеличением размера, изменением цвета и контура пигментного образования), после чего наступает быстрая фаза вертикального роста (вглубь).

Узловая (нодулярная) форма встречается реже, развивается как правило de novo (т.е. не из пигментного невуса, а самостоятельно). Этот тип меланомы отличается более агрессивным течением. Клинически имеет вид папулы или узелка тёмного цвета (редко может не иметь пигмента).

Лентиго-меланома возникает редко, как правило, в пожилом и старческом возрасте. Опухоль имеет вид длительно увеличивающихся в размере пятен тёмно-синего, тёмно-коричневого или светло-коричневого цвета, локализуется на открытых участках тела (лицо, шея, тыл кистей и стоп).

Акральная лентиго-меланома (локализуется на коже ладоней, включая подногтевые области, и стоп),

Как заподозрить меланоцитарный рак?

На ранних стадиях отличить меланому от пигментного невуса бывает достаточно сложно. Это связано с разнообразием проявлений как меланомы, так и доброкачественных пигментных образований. В то же время раннее распознавание этой опухоли является залогом успешного лечения и благоприятного прогноза. Тревожными симптомами (симптомами активации), которые должны заставить человека обратиться к врачу, считаются следующие:

- Чувство зуда в области невуса

- Выпадение волос с его поверхности

- Изменение цвета

- Изъязвление

- Увеличение размера

- Изменение очертаний родинки

- Исчезновение исчерченности кожи в области невуса

- Кровотечение с его поверхности

- Узлообразование

Диагностика меланомы

Дерматоскопия проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой вероятностью определить, является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE.

A — asymmetry, асимметричность родинки

B — border irregularity, неровный край

C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки

D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров

E — evolving, изменчивость родинки

Существует также русскоязычный мнемонический способ запомнить тревожные симптомы:

Форма – возвышающаяся над уровнем кожи
Изменение размеров, ускорение роста
Границы неправильные, края изрезанные
Асимметрия – одна половина опухоли отличается от другой
Размеры крупные – диаметр опухоли обычно превышает 5мм
Окраска неравномерная

Цитологическое исследование применяется при наличии изъязвлений, этот метод не является достоверным и не позволяет установить либо опровергнуть диагноз «меланома».

Радикальное удаление образования с последующим гистологическим исследованием – обязательный этап, «золотой стандарт» диагностики. Обязательными являются:

- определение максимальной толщины опухоли в мм по Breslow;

- определение уровня инвазии по Clark;

- указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;

- определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм²) при толщине опухоли до 1 мм включительно;

- наличие транзиторных или сателлитных метастазов;

- нейротропизм;

- десмоплазия;

- оценка краев резекции на наличие опухолевых клеток

Выполнение молекулярно-генетического исследования опухоли на наличие мутации BRAF рекомендуется начиная с III стадии. Определение мутаций BRAF V600 в опухолевой ткани должно проводиться только в сертифицированных лабораториях.

Лечение  меланомы

Для лечения локальных меланом I  и II стадий основным методом лечения является радикальное иссечение опухоли с захватом здоровых тканей от 0,5 до 2 см в зависимости от стадии заболевания. Биопсия сторожевого лимфоузла выполняется в условиях специализированного учреждения при толщине опухоли более 1,5 мм. Для лечения III и IV стадий используются комбинированные методы, включающие хирургическое лечение, химиотерапию и в некоторых случаях лучевую терапию. Также используются иммунотерапия и таргетная терапия (при выявлении мутаций генов С-Kit и BRAF).

Прогноз

Зависит от толщины опухоли, глубины прорастания, наличия изъязвления, сателлитов, локализации и радикальности лечения. Так, после радикального лечения поверхностных меланом (менее 1,5 см инвазии) 5- и 10-летняя выживаемость достигает 95%, в то же время при прорастании меланомы в подкожную жировую клетчатку (V уровень инвазии по Clark) 5-летнняя выживаемость снижается до 30-50%, наличие отдаленных метастазов значительно ухудшает прогноз.

Профилактика меланомы

Полностью исключить развитие меланомы невозможно, однако с помощью простых мероприятий можно существенно снизить риск ее возникновения.

Ограничить воздействие ультрафиолетового излучения.

Исключить загар (как на открытом воздухе, так и в солярии). Защита от УФ-излучения может обеспечиваться с помощью одежды. Сейчас существуют ткани, не пропускающие ультрафиолет. На солнцезащитной одежде должен находиться ярлык, на котором указан коэффициент защиты от ультрафиолета (UPF) со значением от 15 до 60 (чем больше значение, тем сильнее защита). Нужно отметить, что обычная одежда, особенно при намокании, пропускает некоторое количество УФ лучей. Необходимо носить головные уборы, причём широкополые шляпы предпочтительнее кепок – они закрывают не только лицо, но и шею с ушами – места, подверженные возникновению меланомы.

Применение солнцезащитных косметических средств получило большую популярность в последние годы, однако многие используют их исключительно во время загара? В то время как большинство медицинских организаций рекомендуют постоянное применение средств с SPF не менее 30, причём их советуют наносить на все открытые участки тела даже в пасмурную  погоду.

Также для защиты глаз и чувствительной кожи вокруг них желательно носить солнечные очки, которые обеспечивают защиту от УФ-излучения (поглощение лучей с длиной волны до 400 нм).

Удаление пигментных образований с целью профилактики меланомы не рекомендуется. Существуют показания для удаления невусов:

- Косметические;

- Наличие постоянного раздражения;

- Локализация в местах, труднодоступных для самоконтроля;

- Меланомоопасные невусы (при некоторых видах невусов риск их злокачественной трансформации несколько выше, чем при остальных);

- Диспластические невусы/меланома в анамнезе;

- Невусы с особой локализацией  (в области акральных участков, слизистых оболочек, ногтевого ложа, конъюнктивы);

- Наличие симптомов активации невуса (см.выше).

В остальных случаях достаточно самостоятельного ежемесячного осмотра и обращения к специалисту только в случае появления новых быстро растущих образований или активации ранее существовавших невусов.

Что касается генетического тестирования (определение мутаций CDKN2A (p16) у больных меланомой и членов их семей), то большинство специалистов не рекомендуют его проводить. Несмотря на технические возможности  выполнения этого анализа, результаты, во-первых, невозможно трактовать однозначно во всех случаях, во-вторых, обнаружение мутации не говорит о стопроцентной вероятности развития меланомы у данного пациента и не предполагает конкретных действий по её профилактике. В любом случае основной мерой предупреждения меланомы остаются самостоятельный осмотр и регулярное обследование у дерматолога.