Коммерческая гистология

В современной России бурными темпами развиваются коммерческие формы предоставления медицинских услуг населению. Помимо традиционных частных стоматологических кабинетов свои услуги рекламируют частные диагностические центры, частные медицинские центры, коммерческие лаборатории самых разных направлений — от клинико-диагностической лаборатории до бактериологической. Лишь частные гистологические лаборатории, хоть и появляются, но остаются скорее исключением из правил, и уж точно не «задают правила игры» в своей области. Как представляется возможным, связано это с тем, что гистологическая лаборатория структурно и территориально отделена от общелабораторного блока и объединена с малопривлекательным во всех смыслах моргом; методики гистологического исследования не применяются в других лабораториях и поэтому непонятны, и, таким образом, гистология оказывается в информационной изоляции и не попадает в фокус внимания организаторов частной медицины.

Данная статья может рассматриваться как попытка донести информацию о возможностях коммерческого развития гистологической лаборатории до широкого круга заинтересованных читателей, раскрыть специфику этого направления лабораторных исследований, поделиться российским и международным опытом в этой сфере.

Гистологическая диагностика – цели, задачи

Гистология, или точнее гистопатология, — это раздел научно-прикладной дисциплины «патологическая анатомия», непосредственно изучающий патологические изменения ткани для определения состояния пациента. При этом, в данной статье речь пойдет исключительно о гистологических лабораторных исследованиях, не включая такие разделы патологической анатомии как аутопсии (вскрытие тел умерших) или цитологические лабораторные исследования, так как коммерческие аспекты аутопсийного дела традиционно пересекаются с ритуальным (похоронным) бизнесом, а коммерческие аспекты цитологических лабораторных исследований традиционно пересекаются с исследованиями в КДЛ.

Итак, какой же материал направляется на гистологическое исследование? На гистологическое исследование направляются: биопсийный материал, ткани органов трупа при проведении аутопсии, все ткани и органы удаленные при хирургических вмешательствах (операциях). Биопсия – это диагностическая операция, при которой проводится прижизненный забор тканей из организма с диагностической целью. В наше время работа с биопсиями составляет 90% работы гистологической лаборатории. В связи с развитием неинвазивных методов диагностики такие операции чаще всего проводятся для того, чтобы подтвердить диагностику злокачественного новообразования (опухоли), но не только для этого.Существуют определенные правила гистологической диагностики, касающиеся объема материала и порядка его забора в различных случаях: пренатальная диагностика, гастробиопсия, трепанбиопсия для исследования костного мозга, биопсия кожи и т.д. Эти правила сводятся к разумной достаточности материала при условии его репрезентативности и информативности.

Особая роль гистологической диагностики в онкологической практике обусловлена тем, что специфические методы гистологического исследования как нельзя более подходят для определения степени атипичности ткани (рак, предрак, и т.д), определения характера взаимодействия опухолевой ткани со здоровой (инвазия, микроинвазия и т.д.), определения тканевой принадлежности исследуемого материала (важно при определении метастазов) и других видов исследований, принципиально важных для диагностики опухолей и стадирования онкологических болезней. Согласно действующим в России положениям, без гистологического подтверждения диагноза «злокачественное новообразование (опухоль)» не может быть назначена специализированная онкологическая терапия (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.). Соединяя традиционные гистологические методы с методами инновационными, врач-патологоанатом может диагностировать опухоль, верифицировать ее в соответствии с международными классификациями, оценить прогностические и предикативные факторы. При этом под предикативной оценкой понимается оценка эффективности конкретной лекарственной терапии для конкретного пациента (принцип персонализированной медицины), что критически важно для врача-онколога, перед которым стоит задача вылечить этого пациента, и, конечно, для фармацевтических компаний, производящих противоопухолевые препараты. Перспективы применения гистологических методов в новых, высокотехнологичных областях медицины не ограничиваются онкологией. Уже сейчас они востребованы, например, в трансплантологии, дерматологии, гастроэнтерологии.

Рабочие процессы и организация

Рабочие процессы в гистологической лаборатории представляют собой упорядоченный путь, который должен пройти поступающий материал для составления гистологического заключения. Этот путь состоит из набора строго обязательных и обязательных в ряде случаев этапов, операции на этих этапах специфичны для гистологической лаборатории и дискретны (прерывисты). Не только не существует такого понятия как «гистологический конвейер», когда с одной стороны воображаемого прибора можно было бы поместить контейнер с материалом, а с другой стороны получить ответ в той или иной форме (вербальной, цифровой или какой-то другой), но и многие этапы гистологического исследования до сих пор не автоматизированы.

Гистологический материал дважды меняет свою форму по мере прохождения через этапы исследования. После этапа гистологической вырезки репрезентативные участки путешествуют по лаборатории в виде гистологических блоков. Гистологический блок представляет собой препарат, залитый в специальную парафиновую среду, обычно в форме неправильного куба (отсюда название «блок»). А после этапа микротомии – процесса, заключающегося в нарезании тканей для анализа с необходимой толщиной от 2 до 5 микрон, – в виде препарата на предметном стекле (профессиональное название такого препарата – «стекло»). При этом поступивший материал может быть разделен на несколько блоков, а из каждого блока может быть изготовлено несколько стекол.

Заканчивает свой путь препарат в специализированном архиве, который является важной частью лаборатории. Согласно действующим в нашей стране положениям препарат пациента (и блок, и стекло) подлежат бессрочному хранению (ткань в парафиновом блоке практически не меняет морфологические, биологические и химические характеристики со временем). Логические основания для этого ясны – гистологическое заключение является подтверждением необходимости оперативного вмешательства или назначения специализированного вида лечения, и не ясно, когда именно может понадобиться такое подтверждение. С другой стороны, онкологические пациенты, к сожалению, могут возвращаться после первичного лечения с рецидивами или осложнениями, и для выяснения того, что происходит с пациентом (рецидив ранее пролеченной опухоли, новая опухоль, метастаз), необходимо иметь полную картину истории болезни, включая ранее забранный материал. Наконец, с развитием новых технологий диагностики и новых технологий лечения архив препаратов играет роль своеобразного банка материала, с которым могут проводиться научные исследования, ретроспективные диагностические исследования, выборки пациентов для испытания новых видов лечения.

Для выполнения гистологических процессов (кроме вырезки и анализа) в гистологической лаборатории необходимы лаборанты. К сожалению, реальность такова, что специализированное обучение лаборант гистологической лаборатории может пройти только на рабочем месте в самой лаборатории. Отечественные медицинские технические училища таких специалистов не готовят.

Несколько слов об особенностях организации диагностического процесса в гистологической лаборатории. Для выставления точного диагноза совершенно необходимо знать максимум подробностей об анализируемом материале и его характеристиках, в том числе тех, которые образуются во время самой работы с материалом: идентификация с пациентом (демография, клинические данные), идентификация с блоком (из какого участка органа взят материал), целостность материала (качество биопсии), качество гистологической проводки, ориентирование во время этапа гистологической заливки и другие. При прохождении через дискретные, не всегда автоматизированные этапы большого количества препаратов эта информация может теряться. В самом худшем случае может перепутываться — то есть препарат на покровном стекле может быть ошибочно идентифицирован с другим больным. В этом случае неправильный диагноз (онкологический, например) получают оба больных – кого-то лечат от «чужой» болезни, а кого-то не лечат, несмотря на болезнь. Традиционно для отслеживания прохождения препаратом этапов гистологического исследования использовались бумажные журналы, а с развитием современных технологий в лаборатории стали приходить технологии штрихкодирования,ЛИСы и специальные программы для организации (управления) процессом в гистологической лаборатории. Особенно важны инструменты управления процессом в условиях острой нехватки врачей-патологоанатомов и гистологических лаборантов, которая стала общим проблемным местом не только в отечественной, но и в мировой практике.

В процессе работы с поступившим материалом могут происходить ошибки его обработки – артефакты (от лат. artefactum— искусственно сделанное). В случае некоторых артефактов препарат (блок) можно восстановить и все-таки проанализировать материал, в некоторых случаях необходимо делать дополнительную диагностическую операцию пациенту (биопсию) для получения нового материала. В любом случае, артефакты значительно затрудняют задачу анализа для врача-патологоанатома и могут стать причиной выставления неверного диагностического заключения, которое в дальнейшем повлияет на характер терапии пациента.

Анализ и окраски

Невозможность получения автоматизированного «ответа» следует из того, что все этапы гистологического исследования, по сути, являются подготовкой материала к анализу, который также неавтоматизирован и выполняется буквально глазами врача-патологоанатома. Врач-патологоанатом анализирует препарат, различая здоровые и патологические ткани органов, нормальные и нетипичные (раковые) клетки таким же образом, как обычные люди узнают своих родных и близких дома или коллег на работе – по внешнему виду и связанными с ним характерными особенностями. Неотъемлемой частью анализа является учет клинических данных пациента.

Врач-патологоанатом должен принимать участие в двух этапах гистологического исследования — гистологической вырезке и, собственно, анализе. Гистологическая вырезка является этапом, на котором из поступившего материала буквально вырезаются репрезентативные участки для исследования. Так как достоверно репрезентативность того или иного участка для исследования, а также нужное количество таких участков, может оценить только врач, то работы производятся на этом этапе парой: врачом и лаборантом или двумя врачами.Непосредственно анализ, как уже было сказано выше, выполняется только глазами обученного специалиста – врача-патологоанатома. В народной молве патологоанатома иронично называют «лучшим диагностом» намекая на то, что диагноз по результатам вскрытия: а) очевиден; б) уже никак не может помочь больному. На самом деле, врач-патологоанатом при вскрытии трупов сталкивается со всем спектром патологий, в отличие от врача узкой специальности. Его работа — анализ причинно-следственных связей, приведших к печальному исходу. Работа с прижизненной диагностикой (хирургический материал, биопсии) также требует знания различных патологических процессов — от воспалительных и паразитарных до опухолей. Профессия патологоанатома, с одной стороны, нелегка, а с другой — не очень престижна из-за «ореола» специальности. С другой стороны, сегмент гистологических исследований уверенно растет вместе с ростом внимания к онкологическим болезням и новыми научными данными в этой области. В этих условиях недостаточность врачей-патологоанатомов тенденция общемировая, а в России ее можно определить как острую – фактически занято 40% ставок врачей-патологоанатомов от имеющихся в Российских ЛПУ.

В ходе анализа врач-патологоанатом пользуется оптическим микроскопом. Для того, чтобы визуализировать структуру и детали изучаемых тканей и клеток, препарат проходит через гистологическое окрашивание. При этом существует много видов гистологических окрашиваний, так как разные объекты (бактерии, грибы, муцин, металлы и др.) могут быть четко визуализированы с помощью разных химических соединений. В дополнение к традиционным гистохимическим окраскам (в которых окрашивание происходит благодаря свойствам химической аффинности, то есть присоединения определенных молекул красителей к определенным молекулам тканевых и клеточных структур) в современной гистологии используются иммуногистохимические окраски (в которых окрашивание происходит благодаря взаимодействию белков, реакции «антиген-антитело»), позволяющие исследовать иммуноморфологические свойства препарата. Иммуногистохимические исследования в новое время стали мощным двигателем развития клинической (прижизненной) гистологии, так как они могут быть выполнены только в гистологической лаборатории (необходимо достоверно определить структуру и тип анализируемой ткани: нормальные клетки, опухолевые клетки, инвазивный компонент опухоли) и дают принципиально новую, более детальную по сравнению с гистохимическими методами информацию о свойствах изучаемых объектов (клеток и тканей). Наряду с иммуногистохимическими, при изучении гистологических препаратов используются и генетические методы – например, гибридизация in situ, с помощью которой возможно изучать вариации числа копий генов в клетках (используя все тот же оптический микроскоп), — преимуществом осуществления которых в гистологической лаборатории опять же является точная (наглядная) идентификация изучаемой клетки (например, опухолевой), а также информация о взаимодействии нормальной ткани и опухолевого компонента.

Обычно материал в виде препарата на предметном стекле («стекла») проходит через рутинную окраску гистохимическим красителем гематоксилин-эозин (сокращенно «ГЭ» или англ. «H&E»), а затем по результатам первичного просмотра результатов этой окраски врач-патологоанатом назначает дополнительные окраски либо для поиска диагноза в рамках дифференциальной диагностики, либо для уточнения предполагаемого диагноза. Таким образом, современный врач-патологоанатом должен обладать навыками анализа различных по своей природе гистологический окрашиваний, а также уметь сопоставлять результаты окрашиваний и доступную клиническую информацию (демографические данные, выписка из истории болезни) для составления гистологического заключения. В этой сложной и ответственной работе врачам-патологоанатомам, кроме собственного образования и опыта, могут помочь специализированные атласы, иллюстрированные изображениями характерных и редких, артефициальных результатов окрасок тех или иных тканей. Серьезной помощью может стать консультация другого врача-патологоанатома, который поделится своими соображениями по анализируемому случаю, либо подскажет направление поиска для дальнейших окрасок в рамках дифференциальной диагностики.

Такую консультацию можно получить удаленно, переслав стекло для анализа физически, или переслав изображение препарата по электронным каналам связи. Получение фотографии анализируемого изображения было возможно с начала 90-х годов 20 века, когда появились тринокулярные тубусы для микроскопов, на которые можно установить камеру и сфотографировать интересующее поле зрения при просмотре препарата. Однако, уже в 21 веке получила широкое распространение технология полного сканирования препарата на покровном стекле (стекла) с высоким разрешением. Такой «виртуальный препарат» принципиально отличается от фотографии поля зрения именно тем, что сканирован полностью и представляет полный аналог физически существующего препарата. Сканирование делается с помощью специального прибора – гистологического сканера стекол. Сканеры стекол различаются своими характеристиками: скоростью сканирования, количеством одновременно загружаемых стекол, методом (технологией) сканирования, форматом получаемого изображения и т.д. Компании-производители предполагают, что гистологические сканеры стекол могут быть использованы для следующих целей: формирование цифрового архива препаратов лаборатории, обучение студентов и начинающих патологоанатомов с помощью сканированных изображений (включая экзаменационные задания), удаленная консультация с помощью сканированного изображения препарата, автоматический анализ препарата. Последняя функция является, вероятно, наиболее перспективной для развития всей гистологической практики. Уже сейчас представленные на рынке аппараты успешно справляются с различными заданиями при подсчете морфометрических показателей изображения (количество клеток, процент положительно окрашенных клеток и т.д.), а также могут выполнять зачатки анализа с помощью встроенных алгоритмов оценки заранее заданных вариантов иммуногистохимических окрасок, помогая патологоанатому.

Стоит отметить, что отношение патологоанатомического сообщества к сферам применения технологии сканирования и аппаратного анализа достаточно разнородно и обычно зависит от устоявшегося мнения и привычки конкретного специалиста.

Перспективы коммерческой гистологии

Начиная разговор о перспективах коммерческой гистологии в нашей стране, уместно будет определить объем рынка этих исследований. В России в год выявляется порядка 520 тысяч новых онкологических больных. Общее количество исследований биопсий, выполняемых в нашей стране за год, оценивается в 30 миллионов (для сравнения, в США эта цифра оценивается в 300 миллионов исследований биопсий в год).При этом только 60% онкологических больных имеют гистологическое подтверждение онкологического диагноза. Получается, что 30 миллионов исследований бипосий недостаточно для подтверждения 100% онкологических диагнозов и действительный объем рынка исследований биопсий составляет цифру процентов на 20 больше (с учетом того, что не все биопсии делаются для подтверждения онкологических заболеваний), то есть порядка 36 миллионов исследований биопсий в год. Еще раз сакцентируем внимание на том, что эта цифра состоит из количества фактически проведенных исследований плюс грубого расчета цифры исследований, которые уже определены как необходимые, но по каким-то причинам не выполняются. При этом есть все основания полагать, что, как и в других областях отечественной медицинской практики, количество назначаемых исследований ниже реальной потребности в этих исследованиях и, таким образом, потенциальный объем патологоанатомических исследований еще больше.

Почему 40% онкологических больных не имеют гистологического подтверждения своей болезни? Происходит это в силу инфраструктурных и организационных ограничений государственной системы здравоохранения, которые естественным образом подталкивают пациентов обращаться к коммерческим организациям за выполнением необходимых услуг.

Каковы тренды на этом рынке и предположения о динамике спроса на гистологические исследования? По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 2002 году во всем мире было выявлено 10,9 миллионов онкологических больных. К 2020 году эта организация прогнозирует увеличение цифры выявленных онкологических больных до 16 миллионов человек, что соответствует приросту около 50%. Логично предположить, что исходя из роста количества онкологических больных, будет увеличиваться спрос на гистологические исследования в онкологии.

Количество гистологических исследований будет прирастать ускоренными темпами. особенно в области иммуногистохими и in situ -гибридизации. Дело в том, что современная онкологическая наука идет по пути все большей детализации, расширения номенклатуры классификации типов опухолей. Происходит это вследствие полиморфизма онкологической патологии как таковой. Расширяющаяся классификация требует производства все большего количества иммунногистохимических реакций на один анализируемый случай, так как во многом имунные свойства опухоли являются критерием классификации. Вслед за иммунными характеристиками в классификациях все чаще появляются характеристики генетические, и самым доступным для патологоанатома методом их диагностики является гибридизация in situ. При этом уже сейчас в специализированных гистологических лабораториях применяются методы ПЦР и генетического секвенирования для диагностики редких случаев, которые выходят за границу возможностей методов иммуногистохимии и in situ гибридизации.

Наконец, переход системы здравоохранения к программам диспансеризации и скрининга неизбежно увеличивает количество исследований в таких приложениях как:

1) скрининг рака шейки матки – биопсии всех подозрительных участков и биопсия при подозрительном результате цитологического исследования

2) все гастроскопии, так как диагноз гастрита – морфологический

3) колоноскопии – биопсия любых полиповидных образований

4) флюорография легких – биопсия всех подозрительных участков и т.д.

Таким образом, можно полагать, что спрос на гистологические исследования в нашей стране есть, и он будет расти.Важным критерием перспективности каких-либо услуг традиционно выступает анализ международного опыта в той или иной сфере.

Международный опыт

Международный опыт коммерциализации гистологических исследований богат и разнообразен. Лидирующим рынком, как и во многих других сферах медицины, являются США. В этой стране существуют и маленькие специализированные гистологические кабинеты (занимающиеся только биопсиями кожи, например), и университетские лаборатории, и гигантские специализированные коммерческие лаборатории. Последние наиболее интересны как оригинальная и уже прошедшая рыночную оценку форма организации коммерческой гистологической лаборатории. Это такие лаборатории как Clarient, Dianon, Botswick Laboratories, CBL Path и другие.

Интересен опыт лаборатории Clarient, о которой на корпоративном сайте сказано, что лаборатория «является лидирующим поставщиком тестирования для онкологической диагностики». Компания была изначально основана как частная гистологическая лаборатория в 1993 г. На сегодняшний день она оказывает услуги в области тестирования следующими методами: иммуногистохимия, проточная цитометрия, in situ гибридизация, ДНК и молекулярное тестирование. В своей отчетности для акционеров Clarient показала, что в 1 квартале 2010 года объем тестирования в лаборатории составил примерно 264 000 тестов. То есть можно предположить, что в течение всего 2010 года лаборатория должна была достигнуть объема производства порядка 1 миллиона тестов в год или выше. Для сравнения, объем иммуногистохимических тестов в годовом исчислении самой производительной российской лаборатории по информации автора статьи не превышает 30 000 исследований. Общая выручка лаборатории в 2009 году согласно той же отчетности для акционеров составила 91,6 миллиона долларов США. В 2010 году Clarient была приобретена компанией General Electric Co. за 587 миллионов долларов США, причем в совместном пресс-релизе по поводу этой сделки в том числе было сказано, что компании ожидают троекратного увеличения спроса на услуги онкологической диагностики в ближайшие 5 лет. Стоит отметить, что бизнес Clarient не ограничивается рынком США, компания активно ищет возможности коммерческого сотрудничества с клиниками, врачами и пациентами и в других странах, в том числе, и в России. То есть Clarient достаточно быстро прошла путь от лаборатории до подразделения транснациональной корпорации с весьма высокой оценкой перспективы роста бизнеса.

Американская частная гистологическая лаборатория Dianon была основана в 1983 году, при этом субспециализацией лаборатории являются патологии кожи, желучно-кишечного тракта, уропатология. В 2000 и 2001 годах лаборатория вошла в рейтинг «Маленькие компании, 200 лучших» журнала Forbes. В 2002 году компания была куплена в ходе сделки объемом 598 миллионов долларов США одной из крупнейших диагностических сетевых компаний США Lab Corp. Компания Lab Corp в настоящем виде была организована вследствие нескольких сделок слияний и поглощений компаний-лабораторий, представляющих самые различные виды диагностического тестирования: от биохимии крови до генетического секвенирования. На официальном сайте LabCorp указано, что в лаборатории этой компании ежедневно приходит 400 000 биологических образцов для анализа всеми методиками. Гистологическая лаборатория Dianon сохранила торговую марку и работает как подразделение LabCorp, обеспечивая возможность последней предлагать своим заказчикам полное диагностическое решение. Количество биопсийных и операционных препаратов, проходящих через Lab Corp ежегодно, указано на официальном сайте как 2 000 000. Для развивающихся рынков, к которым может быть отнесена и наша страна, опыт Dianon и Lab Corp интересен как перспективная модель взаимодействия бизнеса КДЛ и гистологической лаборатории — на каком-то этапе менеджмент «большой» лаборатории осознал, что без растущего сегмента патологической анатомии портфолио ее услуг не будет полным, и принял решение о покупке подходящей лаборатории.

Объективности ради нужно отметить, что до 2013 года бизнес гистологических лабораторий в США развивался в условиях относительной благосклонности регулятивных норм. В 2012 году были принят ряд решений (например, пересмотр выплат по техническому компоненту (TC) CPTcode88305), сокращающих c 2013 оплату гистологических исследований в рамках программ страхования примерно на 30%. Основаниями для такого пересмотра явились предположения регулятора о возросшей степени автоматизации гистологических исследований, а также намерение в целом сократить расходы на оплату услуг здравоохранения в США. Аналитики предполагают, что бизнес крупных лабораторий сумеет приспособиться к меняющимся условиям рынка, и трудности могут возникнуть у небольших американских гистологических лабораторий.

В Европе развитие бизнеса гистологических лабораторий идет двумя путями. Первый сходен с опытом США, — это создание больших специализированных гистологических лабораторий. В этом направлении, видимо, будет развиваться рынок Германии. С другой стороны, во Франции к настоящему времени 80% рынка иммуногистохимического тестирования контролируется маленькими частными лабораториями, можно даже сказать «патологонатомическими кабинетами», где работает всего один–два врача. В любом случае, бизнес гистологических лабораторий в европейских странах давно устоялся, и даже в нынешних непростых для экономической ситуации в Европе условиях показывает стабильный рост.

Особый интерес вызывает опыт стран Восточной Европы или так называемых «стран бывшего социалистического лагеря». Здесь уже есть свои «национальные чемпионы» среди гистологических лабораторий. Например, чешская лаборатория Bioopticka laborator s.r.o. из города Пльзень, основанная в 1993 году, указывает на своем сайте, что является «крупнейшей гистологической и цитологической лабораторией в Чехии». Услуги гистологической диагностики этой компании не только доминируют в Чехии, но и выходят на рынки соседних стран: Словакии, Германии. Во многом успех лаборатории обязан харизматичной личности главного консультанта лаборатории доктора Михаля, который также является председателем департамента патологической анатомии медицинского факультета Charles university (Чехия) и хорошо известен на международном уровне, в том числе, и в России.

Переходя от краткого обзора международного опыта организации коммерческой гистологической лаборатории к имеющемуся отечественному опыту, хочется коротко обрисовать специфику и отличие организации коммерческой гистологической лаборатории по сравнению с КД лабораторией.

Специфика организации коммерческой гистологической лаборатории

Поток исследований

Традиционно сложность и специфика организации коммерческой гистологической лаборатории лежит в привлечении потока исследований. Вспомним, что в гистологии исследуется биопсийный материал, аутопсийный материал, удаленные во время хирургических вмешательств ткани и органы. Понятно, что удаленные во время хирургических вмешательств ткани и органы формируют поток исследований в тех учреждениях, где производилась операция (государственных или частных медицинских центрах). И, таким образом, частным лабораториям нужно договариваться с медицинскими центрами о работе с этим материалом. Биопсии также чаще всего исследуются там, где был произведен забор биопсии. Однако, в крупных городах нашей страны сложилась практика, когда пациент (особенно приезжий из регионов) сам ходит по лабораториям и ищет возможность сделать тот или иной вид гистологического тестирования (или даже возможность сделать биопсию). Происходит это опять же от того, что не все центры, которые могут осуществить забор биопсии, могут затем выполнить полный спектр гистологических исследований. В таком случае пациенту обычно выдается «на руки» гистологический препарат, или даже удаленный материал в контейнере с формалином, и ему советуют несколько лабораторий, где это можно сделать, и предоставляют возможность самому договариваться об условиях оплаты. О количественных мерках такого потока судить сложно, однако, учитывая статистику недообследованности онкологических больных, приведенную выше, можно сказать, что в целом это может быть значительная цифра. Существует пул онкологических больных и их родственников, которые ходят по лабораториям с материалом «на руках» с целью получения альтернативного мнения по поводу ранее проведенного анализа материала. Для таких пациентов современные средства сканирования препарата и передачи изображения позволяют сделать возможным срочную консультацию даже с иностранным специалистом. Таким образом, формирование потока исследований в частную гистологическую лабораторию вполне решаемая задача, однако для ее решения, возможно, понадобится больше усилий, чем классические для КД лабораторий «пункты забора анализов».

Кадровая укомплектованность

Как отмечалось в тексте выше, в настоящий момент врачей-патологоанатомов и лаборантов гистологической лаборатории совершенно недостаточно для того, чтобы закрыть вакансии в государственных структурах здравоохранения. При этом гистологическая диагностика развивается и становится все более востребованной, а процесс анализа не автоматизирован. Результатом стала практика, когда один врач работает на несколько ставок в нескольких ЛПУ – «совмещает», что приводит к увеличению дохода специалиста, но не всегда позитивно сказывается на качестве диагностики и профессиональном развитии. Отдельной проблемой является то, что прослойка специалистов в возрасте 30-40 лет, то есть таких, у которых есть и знания, и опыт, и энергия, и желание узнавать и осваивать новое в специальности, очень узка вследствие социальных процессов, происходивших в нашей стране в 90-е годы 20 века. Помимо качества анализа, профессионализм врача-патологоанатома также может отражаться на коммерческих аспектах. Дело в том, что чем больше знаний и опыта у специалиста, тем быстрее он сможет определиться с направлением поиска в рамках дифференциальной диагностики, тем меньше реакций окраски нужно будет выполнить на один диагностический случай (экономия труда и материалов).

Прайс-лист

Определенную специфику и сложность в экономической модели гистологической лаборатории представляет формирование прайс-листа. Как указывалось выше, для составления гистологического заключения необходима обработка материала с изготовлением препарата рутинного окрашивания (гематоксили-эозин), а также могут понадобиться дополнительные препараты, окрашенные другими гистохимическими красителями, иммуногистохимическими красителями, красителями in situ-гибридизации и их анализ. Предположение о характере патологии поступившего материала можно сделать лишь на основе клинических данных его сопровождающих (выписка из истории болезни, анамнез), но это лишь предположение. Просчитать, сколько препаратов и реакций окраски потребуется для диагностики конкретного случая, заранее невозможно, а ведь есть еще и труд патологоанатома, который должен анализировать каждое «стекло». В современной практике сложилось два подхода к составлению прайс-листа: а) стоимость за каждую реакцию окрашивания; б) стоимость за полный анализ материала. Недостаток первого подхода состоит в том, что начисление оплаты и расчет происходят после выполнения работы, и конечная сумма может превысить ожидания и возможности заказчика. При втором подходе просчитывается некое среднее значение для того или иного характерного материала и затем получается, что диагностика одних случаев значительно дороже уплаченной суммы, зато диагностика других производится с солидной прибылью. Есть и вариант совмещения подходов, когда прайс-лист составляется таким образом, чтобы разделить этапы гистологического исследования: стоимость изготовления препарата с рутинным окрашиванием и анализом, стоимость иммуногистохимического окрашивания и анализа (при необходимости), стоимость реакций in situ-гибридизации и анализа (при необходимости). Оплата в таком случае берется перед каждым следующим этапом после консультации с пациентом. Основным недостатком такого подхода нужно признать то, что часть пациентов не сможет заплатить за все положенные этапы и уйдет из лаборатории с не до конца выполненной диагностикой.

Заключение

Патологическая анатомия, кроме своей сложности и многообразия. отличается еще и тем, что эта медицинская специальность как никакая другая находится «на стыке» клиники и науки. Поэтому, во-первых, описать все тонкости технологии и организации в ограниченных рамках журнальной статьи является довольно сложной задачей. А, во-вторых, патологическая анатомия (гистопатология) непрерывно развивается вместе с развитием научных знаний. В гистологическую лабораторию приходят новые знания, новые методы, новые задачи, новое оборудование, которые органически вливаются в клинические исследования, работающие на благо конкретного пациента. Решение ответственных задач влечет за собой растущую ответственность гистологической лаборатории, растущее внимания со стороны лечащего врача, организаторов медицины, пациента и людей, которым он не безразличен. Это внимание является залогом развития различных форм оказания услуг гистологической диагностики. Как уже было сказано выше, в настоящее время, возможно, развитие частных гистологических лабораторий тормозится в том числе отсутствием информации об особенностях и перспективах этого бизнеса. Автор надеется, что материал, изложенный в статье, поможет узнать больше о гистопатологии широкому кругу заинтересованных читателей.

P.S. Особая за благодарность за помощь в редактировании статьи Заведующему гистологической лабораторией EMC Лищуку Сергею Владимировичу.

Автор статьи:

А.Е. Горьков

Менеджер направления «иммуногистохимия и морфология»

ООО «Рош Диагностика Рус»

Поделиться:
  •  
  •  
  •  
  •  
ПОХОЖИЕ ЗАПИСИ
Обратный звонок RedConnect