Клинические рекомендации по диагностике рака простаты

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. В США и ряде стран Европы РПЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. В России в 2011 году зарегистрировано 28552 новых случаев РПЖ. Годовой прирост показателя заболеваемости составил 8,73%. Несмотря на улучшение методов диагностики данной патологии и внедрение в ряде клиник ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами и смертность от РПЖ в России остаются высокими. Так, в 2011 году от РПЖ в Российской Федерации умерли 10555 больных.

Диагностика рака простаты включает в себя следующие процедуры:

1. Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови.

2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ).

3. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (МРТ)

4. Биопсия предстательной железы (ПЖ) под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).

ПСА-диагностика

Популяционные исследования показали, что не существует определенного дискриминационного уровня ПСА. Высокая вероятность выявления РПЖ определяется даже у мужчин с предельно низкими показателями данного маркера. Так, при уровне ПСА < 4 нг/мл, вероятность выявления РПЖ при биопсии достигает 15%, при этом частота выявления низкодифференцированного рака достигает 2%. Уровень ПСА следует определять в динамике. Однократное определение ПСА неинформативно. Имеющиеся на сегодняшний 3 день данные свидетельствуют о следующих допустимых дискриминационных значениях ПСА: - ≤ 1,4 нг/мл у мужчин до 60 лет (чувствительность – 0,74; специфичность – 0,79) - ≤ 2,1 нг/мл у мужчин ≥ 60 лет (чувствительность – 0,68; специфичность – 0,70) - ≤ 2,5 нг/мл – средний популяционный уровень ПСА у мужчин с нормальными данными ПРИ

Факторы, влияющие на концентрацию ПСА в сыворотке крови:

- Нарушение целостности базальной мембраны при доброкачественной патологии: инфаркт простаты, простатит, манипуляции с простатой (массаж, ТРУЗИ, цистоскопия и пр.).

- Рак предстательной железы: повышенная проницаемость мембраны опухолевых клеток, инфильтрация раковых клеток в строму, увеличение числа опухолевых клеток за счет неконтролируемой пролиферации

Формы ПСА:

- Связанный ПСА: 65-95% от общего уровня маркера (связан с белками плазмы: α1-антихимотрипсином или α2-макроглобулином – иммунологически нераспознаваем)

- Свободный ПСА (fPSA) – 5-35% от общего уровня маркера.

Посредством проведения иммуноферментного анализа возможно определение следующих фракций, повышающих чувствительность и специфичность ПСА-диагностики:

- про-ПСА (pPSA) – предшественник нативного ПСА

- «доброкачественный» (BPSA) – продукт протеолиза нативного зрелого ПСА

- «укороченные» формы pPSA – результат протеолиза pPSA

Пальцевое ректальное исследование

Несмотря на низкую чувствительность (≤30%) и специфичность (20-40%), метод ПРИ позволяет определить мужчин, находящихся в группе риска диагностики РПЖ. Любое пальпируемое узловое образование в ПЖ является показанием для выполнения трансректальной биопсии под контролем ТРУЗИ.

Трансректальное ультразвуковое исследование

Чувствительность рутинного ТРУЗИ при диагностике и оценке распространенности заболевания у больных РПЖ низка и составляет 20-30%. С целью повышения диагностической точности ТРУЗИ разработаны и применяются в клинической практике методы элластографии и гистосканинга. Методы основаны на оценке различий упругости, 4 эластичности, консистенции и васкулиризации неизмененной нормальной и опухолевой ткани. Тем не менее, чувствительность ТРУЗИ при первичной диагностике и стадировании РПЖ остается низкой и составляет 60-90% при специфичности – 50-70%.

Биопсия предстательной железы

Биопсия ПЖ с последующим исследованием гистологического материала является обязательным методом диагностики РПЖ.

Для установления диагноза РПЖ требуется гистологическое заключение.

Методология выполнения стандартной биопсии:

- Трансректальный доступ под контролем ТРУЗИ

- Минимальное количество точек – 6, оптимальное – 12 (для получения достаточного количества материала для исследования)

- Количество точек дифференцируется от объёма предстательной железы, возраста больного и уровня ПСА

- Диаметр иглы не менее 18 Гаудж

- Длина столбика ткани не менее 15-17 мм

Морфологическая оценка биопсийного материала должна включать следующие параметры:

- Дифференцировка опухоли по Глисону с указанием первичного и вторичного балла

- Процент рака в биоптате и длина опухоли в биопсийном столбике

- Количество и процент позитивных столбиков

- Объём низкодифференцированного рака с градацией 4 и выше

- Наличие периневральной инвазии

- Наличие инвазии семенных пузырьков

Источник: Клинические рекомендации Ассоциации Онкологов России